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• Un peu d'anatomie
  
  
• Le sens de la circulation
  
  
• L'alimentation du coeur : les artères coronaires
  
  
• Les cellules cardiaques
  
  
• Les artères
  
  
• Comment les artères se bouchent-elles ?
• C'est quoi un infarctus ?
• Quelles peuvent être les conséquences d'un infarctus ?
• Coronarographie, angioplastie, pontages… c’est quoi ?
• L'angioplastie
• La chirurgie

Le cœur est un organe unique (comme le cerveau, le foie). Il est situé dans le thorax, plus précisément dans le médiastin, entre les poumons. Il est en position médiane légèrement à gauche. En fait, comme pour le cerveau qui est unique mais aussi double (cerveau droit et cerveau gauche), nous avons deux cœurs ou plutôt deux hémicoeurs : un hémicœur droit et un hémicoeur gauche qui sont accolés par une cloison commune appelée le septum.
 
Le cœur est extrêmement bien protégé dans le thorax par le bouclier sternal. Il a à peu près la taille de vos deux mains réunies et cette taille, bien entendu, varie s’il s’agit d’un enfant, d’un adulte et légèrement selon la corpulence (différence entre hommes et femmes). Son poids est d’environ 300 grammes.

Un cœur bat environ 80 à 100 000 fois par jour. Le cœur est une pompe dont le débit par minute varie de 4,5 litres par minute au repos à plus de 25 litres par minute en cas d’effort très intense.

Sur 24 heures, son débit est donc d’environ 8000 à 10000 litres de sang. Malgré ce travail intense, il est capable de vivre plus de 100 ans sans prendre de congés payés. Le premier battement cardiaque survient alors que l’embryon n’a que 21 jours.

Le rôle du cœur est en fait très simple : il s’agit d’une pompe qui doit faire circuler le sang dans notre organisme, afin de l’alimenter en particulier en oxygène, mais aussi en nutriments.

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Le cœur fonctionne comme un moteur. Il est formé de quatre cavités : les 2 oreillettes et les 2 ventricules. On appelle veines les vaisseaux qui arrivent au cœur et artères les vaisseaux qui quittent le cœur.

Les oreillettes sont des cavités ou des chambres de réception : elles reçoivent du sang par les veines : veines caves supérieure et inférieure qui se jettent dans l’oreillette droite et veines pulmonaires au nombre de quatre qui se jettent dans l’oreillette gauche.

Les ventricules sont des cavités ou des chambres de contraction et d’éjection vers les artères : artère pulmonaire à la sortie du ventricule droit et aorte à la sortie du ventricule gauche.

Entre les oreillettes et les ventricules, ainsi qu’entre les ventricules et les artères à la sortie du cœur, il y a des valves qui sont en fait des « clapets antiretour » : elles laissent passer le sang dans un sens et empêchent son retour en arrière.

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1. Le sang veineux (pauvre en oxygène) revient dans l’oreillette droite par les veines caves supérieure et inférieure
2. Le sang passe dans le ventricule droit grâce à l’ouverture de la valve tricuspide
3. Le sang est éjecté dans l’artère pulmonaire grâce à la contraction du ventricule droit (ouverture de la valve pulmonaire)
4. Le sang arrive dans les poumons où il s’enrichit en oxygène et se vide du gaz carbonique
5. Le sang revient au cœur gauche par les veines pulmonaires et se jette dans l’oreillette gauche
6. Il passe ensuite dans le ventricule gauche par ouverture de la valve mitrale située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche
7. Le ventricule gauche se contracte et éjecte le sang dans l’aorte au moment de l’ouverture de la valve aortique
   

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Les cellules cardiaques ont besoin de carburant pour fonctionner : cette énergie (oxygène et nutriments) lui est fournie par le sang.

Le cœur est alimenté par un réseau artériel :

1. La coronaire droite qui alimente la partie droite et inférieure du cœur
2. La coronaire gauche qui se divise en deux branches (circonflexe et interventriculaire antérieure) qui alimente la partie antérieure et postérieure du cœur
   

Le cœur possède également son propre système veineux qui ramène le sang vidé de son oxygène au niveau de l’oreillette droite.


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Le muscle cardiaque est un muscle très particulier, car il est automatique : quand vous voulez contracter les muscles de vos bras et de vos jambes, vous le faites volontairement, mais vous ne donnez pas à votre cœur l’ordre de se contracter 70 fois par minute… il est automatique.

Au niveau du cœur, certaines zones cellulaires sont responsables de cette automaticité : il s’agit d’un groupe de cellules situées dans l’oreillette droite qui vont produire leur propre excitation : c’est un peu comme une pile qui fabriquerait sa propre énergie.

Cette excitation électrique va ensuite être transmise aux oreillettes, puis aux ventricules par un tissu spécial de conduction : ce ne sont pas des fils électriques mais des zones tissulaires très douées pour conduire l’électricité.

Cet influx peut alors parvenir aux cellules des oreillettes et des ventricules qui vont se contracter.

Les cellules cardiaques ont donc trois possibilités de fonctionnement : automaticité, conduction et contraction… mais certaines zones sont plus douées pour l’un ou l’autre mode de fonctionnement.                           


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Les artères sont des canalisations qui partent du cœur et vont alimenter tous nos organes : le premier à être irrigué à la sortie du cœur (artères coronaires) est le cœur lui-même par les artères coronaires puis le cerveau par les artères carotides et les artères vertébrales, enfin les reins et le tube digestif.
Les artères sont des tuyaux formés de cellules qui sont reparties en plusieurs couches (un peu comme un sandwich). On distingue trois couches de l’extérieur vers l’intérieur : l’adventice, la media et l’intima.
L’intima est elle-même formée de la limitante élastique interne et de l’endothélium qui est en contact directement avec le sang et joue un rôle fondamental dans l’évolution des artères. La surface globale de l’endothélium d’un être humain est de
En clinique, la mesure de l’épaisseur de l’intima et de la media est un indice du risque cardiovasculaire… Les cardiologues expriment ainsi scientifiquement la vieille expression populaire : « avoir l’âge des ses artères ».

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A la suite de mécanismes complexes favorisés par les facteurs de risque, le cholestérol en particulier le LDL-Cholestérol va s’accumuler dans l’espace sous-endothélial. A la suite de réactions inflammatoires, pour tenter de « digérer » cet amas de graisse, la paroi artérielle va progressivement s’épaissir jusqu’à obstruer complètement l’artère.


En réalité l’obstruction artérielle est le résultat de deux mécanismes :

1. L’épaississement de la paroi : l’athérome
2. La formation d’un caillot sanguin sur cette plaque d’athérome : la thrombose
   

Ce mécanisme d’athérothrombose associe athérome et thrombose en proportion variable : soit beaucoup d’athérome et peu de thrombose soit moins d’athérome et plus de thrombose.

La formation d’un caillot sur la plaque d’athérome est due au fait que l’organisme va en quelque sorte être « leurré » par cette plaque, qu’il va considérer que cette plaque est comme une plaie dans l’artère… et, comme lorsque vous vous coupez … l’organisme va chercher à colmater cette brèche en formant un caillot sanguin. A la phase aigüe d’un infarctus on injecte ainsi au patient un produit non pas pour supprimer la plaque d’athérome, mais pour dissoudre le caillot et laisser passer à nouveau le courrant sanguin (la plaque sera supprimée si cela est nécessaire par une dilatation de l’artère au ballonnet).



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Quand une artère qui alimente le muscle cardiaque se bouche, la partie du cœur qui dépend de cette artère va mourir… (on dit se nécroser )… c’est ce qu’on appelle un infarctus. Cette zone va évoluer ensuite comme une cicatrice qui n’a plus de propriétés de contraction… Si la perte de contraction est importante, peut survenir alors une insuffisance cardiaque.



Dans la grande majorité des cas si l’obstruction par le caillot sanguin est brutale, le rétrécissement de l’artère par l’athérome est en fait progressif et le patient ressentira avant l’infarctus des douleurs dans la poitrine (angine de poitrine) quand il fera un effort, c'est-à-dire au moment où le débit sanguin ne sera pas suffisant en raison du rétrécissement : toute douleur qui survient dans la poitrine au moment d’un effort et cesse à l’arrêt de l’effort doit amener à consulter rapidement un médecin.

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Un certain nombre d’infarctus sont encore malheureusement mortels soit parce qu’ils détruisent une trop grande partie du muscle cardiaque, soit le plus souvent parce qu’ils entraînent des anomalies dans l’activité électrique du cœur qui sont responsables d’un arrêt cardiaque.

Quand un patient qui fait un infarctus est hospitalisé assez tôt (dans les heures qui suivent le début de la douleur… l’idéal est moins de 2 heures), on lui injecte un produit pour supprimer le caillot sanguin qui obstrue l’artère coronaire (on appelle cela une fibrinolyse). Ceci permet de limiter l’importance de l’infarctus voire de l’empêcher si le muscle n’a pas souffert trop longtemps.
Le plus important est en effet de réduire au maximum la taille de l’infarctus, car la zone de muscle cardiaque qui est détruite ne peut plus reprendre une contraction normale et cette zone cicatricielle peut entraîner des anomalies dans le rythme cardiaque ou un tableau d’insuffisance cardiaque, si elle est importante (un cœur normal éjecte à chaque contraction environ 70% de son volume : après infarctus cette capacité risque de diminuer et devient très problématique en dessous de 30%).

Toute douleur thoracique prolongée pendant plusieurs minutes localisée derrière le sternum, irradiant vers le cou, les mâchoires, les bras doit jusqu’à preuve du contraire être considérée comme un infarctus et doit entrainer une hospitalisation d’urgence pour bilan cardiaque.

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Les artères du cœur ne sont pas visibles en échographie (on commence à les étudier au scanner) mais pour les voir réellement il faut les opacifier en y injectant un produit qui sera visible en radiographie : c’est la coronarographie.
Cela consiste à monter une petite sonde jusqu’aux artères du cœur soit en passant par l’artère fémorale (cuisse) soit par l’artère radiale (poignet).




Cet examen se fait lors d’une courte hospitalisation. Il n’est pas douloureux mais parfois se pratique avec une anesthésie légère.

La coronarographie est un examen diagnostique qui permet de faire de façon précise le point sur la ou les lésions artérielles que présente le patient.

Selon le type de lésions constatées on pourra alors décider du traitement le plus approprié pour le patient : soit traitement médical (médicaments) soit angioplastie coronaire (appelée aussi dilatation) ou chirurgie (pontages coronariens).

La décision de tel ou tel autre type de traitement se fait en fonction du type de lésions artérielles, de l’âge, du terrain (diabète). Etre opéré ne signifie pas avoir une atteinte plus grave mais seulement que le type de lésions coronaires se prête mal à une dilatation : le but est donc de donner à chaque patient le plus de chance de bien évoluer en prenant le moins de risque.

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Elle consiste à aller placer au niveau du rétrécissement artériel (sténose) un petit ballon monté sur un guide très fin qui sert de tuteur. Le ballon est gonflé pour écraser le rétrécissement puis il est retiré.
De plus en plus souvent on place sur le ballon un petit ressort appelé « stent » qui restera dans l’artère une fois le ballon gonflé et retiré. Ce stent permet d’éviter les complications de la dilatation et de diminuer le risque de resténose après dilatation (l’artère est comme notre peau elle cicatrise plus ou moins bien, parfois de façon un peu irrégulière).


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Parfois le rétrécissement se prête mal à une angioplastie (bifurcation, coude, calcification) et on propose alors un geste chirurgical. Le chirurgien peut réaliser plusieurs pontages, soit à l’aide d’artères qu’il prélève au niveau du thorax (artère mammaire) soit à l’aide de veines prélevées dans les jambes (veines saphènes).
La chirurgie des artères coronaires se fait le plus souvent sans arrêter le cœur (chirurgie à cœur battant) et plus rarement en arrêtant le cœur sous circulation extra corporelle quand il est nécessaire par exemple de remplacer dans le même temps une valve cardiaque.


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